1. Accueil
  2. > Protection sociale
  3. > Santé
  4. > Les systèmes de santé des pays de l’OCDE

Les systèmes de santé des pays de l’OCDE

samedi 23 octobre 2021

À l’exception des États-Unis, la France est, parmi les pays de l’OCDE, le pays qui consacre à la santé la part la plus importante de son produit intérieur brut (PIB), près de 12 % en 2018. Trois approches de financement des soins dominent dans l’OCDE : le service national de santé, l’assurance maladie, les assureurs privés obligatoires.

Le service national de santé

Dans ce système, les régimes obligatoires de financement de la santé couvrent plus de la moitié des dépenses courantes de santé et plus des trois quarts pour 15 pays sur 28. Un service national de santé financé par l’impôt est assuré par l’État dans les pays du Nord et du Sud de l’Europe (Lettonie, Royaume-Uni, Irlande) et au Canada.

  • Les administrations centrales, régionales ou locales financent plus de la moitié des dépenses courantes de santé (86 % en Norvège, 85 % en Suède, 83 % au Danemark).
  • Les résidents sont couverts automatiquement, mais leur parcours de soins est très encadré.
  • En Finlande, en Espagne, en Suède, au Portugal, les soins primaires sont souvent dispensés dans des centres publics où les médecins sont généralement salariés ou payés à la capitation (rémunération annuelle versée à un médecin pour prendre soin d’un patient inscrit à son cabinet).

Les systèmes d’assurance maladie

Ils sont gérés par des caisses publiques de sécurité sociale, les prestations maladies sont versées en contrepartie de cotisations en général assises sur les revenus d’activité. L’affiliation est obligatoire.

  • Au Luxembourg (81 %), en Allemagne et en France (71 %) ou au Japon (76 %), plus de 70 % de l’ensemble des dépenses courantes de santé au sens international DCSI (qui correspond à la consommation, non compris les investissements), sont couverts par l’assurance maladie en 2019.
  • Concernant l’offre de soins, la médecine y est souvent libérale et les médecins sont principalement rémunérés à l’acte même si ce mode d’exercice cohabite avec des hôpitaux publics.
  • Si l’assurance maladie est en grande partie financée par les cotisations sociales versées par les employeurs et les salariés, une part des recettes de ces dispositifs peuvent également venir des transferts publics. (40 % pour le Japon, le Luxembourg, 30 % pour la Belgique).

Certains pays comme la Suisse et les Pays-Bas ont mis en place un système d’assurance maladie obligatoire mais ils en ont confié la gestion à des assureurs privés mis en concurrence. L’État intervient afin de pallier les déficiences du marché.

  • L’État oblige tous les résidents à contracter une assurance santé (dans une logique universelle), il définit le panier de soins de base minima et il met en place des dispositifs d’aide à l’acquisition et aux paiements de cette assurance pour les personnes aux revenus modestes.
  • L’État impose des limites à la sélection des risques afin que les assureurs ne puissent ni refuser un souscripteur en raison de son état de santé ou de son âge, ni moduler les tarifs en cours de contrat en fonction des dépenses de santé observées.
  • L’État impose des contraintes dans la fixation des primes d’assurance. Aux Pays-Bas, une partie de la prime est payée par l’employeur en fonction du revenu du salarié, ce qui n’est pas le cas en Suisse où les primes dépendent de l’âge, du sexe et du lieu de résidence.
  • Aux États-Unis, depuis 2014 (Obamacare), les particuliers sont obligés de souscrire une assurance maladie, sous peine de se voir infliger des pénalités. À l’instar de la Suisse, des Pays-Bas, les assurances maladies, devenues obligatoires, restent largement privées.

Les assurances privées obligatoires sont plus développées en 2019 qu’en 2006
La structure de financement des systèmes de santé évolue vers plus d’intervention des assurances privées.

  • En Allemagne, les travailleurs indépendants, les fonctionnaires et les salariés les plus aisés peuvent sortir de l’assurance maladie publique, et s’assurer auprès d’un organisme privé.
  • En France, depuis 2016, une assurance privée complémentaire (mutuelle ou société privée), financée partiellement par l’employeur, est obligatoire pour les salariés du secteur privé.
  • Aux États-Unis, le mouvement a été plus fort vers l’assurance privée obligatoire.
  • Aux Pays-Bas, l’assurance privée obligatoire s’est renforcée (55 %).
  • Des pays d’Europe du Sud ont réduit la part des participations publiques pour réaliser des économies au prix d’une plus forte contribution des ménages (+4 points au Portugal, +2 points en Italie, +1 point en Espagne). Le Royaume-Uni s’inscrit dans cette tendance (+3 points pour les ménages).

Les dépenses de gouvernance sont plus faibles pour les systèmes gérés directement par l’État
En France, en 2019, les dépenses de gouvernance de santé représentent 7 % de la DCSI, dont 2,8 % de dépenses des assurances privées obligatoires ou facultatives, 3,8 % des dépenses de l’assurance maladie obligatoire et 0,4 % des dépenses de l’État.

En France et aux États-Unis, les dépenses de gestion des assurances privées obligatoires ou facultatives dans les coûts de gestion des systèmes de santé sont relativement élevées (40 % en France, 50 % aux États-Unis).

  • Les systèmes d’assurance maladie gérée majoritairement par des assureurs privés comme les États-Unis, les Pays-Bas et la Suisse ont plus de dépenses de gouvernance réalisées par des opérateurs privés (de 50 à 72 %). Pourtant, dans ces pays, ce sont les organismes privés qui financent la majorité de la DCSI : 39 % aux États-Unis, 61 % aux Pays-Bas et 75 % en Suisse.
  • En France, les organismes complémentaires (mutuelles et assureurs privés) comptent pour 40 % des dépenses de gouvernance tout en ne finançant que 14 % des dépenses de santé au total. Cela s’explique par la forte complémentarité de « la couverture complémentaire et de base ». En France, l’assurance maladie privée intervient dans une logique de cofinancement public et privé pour la quasi-totalité des soins et des biens médicaux.
  • Selon l’OCDE, 96 % des Français sont couverts par une assurance privée devant 84 % des Néerlandais (alors que les Pays-Bas accueillent le plus vaste marché de l’assurance privée des pays de l’OCDE) et 24 % de la population allemande.

En France, la Cour des comptes dans un rapport de juin 2021 souligne que les dépenses de gouvernance du système de santé français ont augmenté de 15,5 % en 10 ans mais ce total regroupe de fortes disparités entre les dépenses de gouvernance des régimes de sécurité sociale, en légère décroissance (-5 %) et celle des organismes complémentaires en très nette augmentation (+46 %).

  • En France, les dépenses de gouvernance recouvrent d’une part les coûts de gestion du système de santé et d’autre part les subventions versées par l’assurance maladie.
  • En 2018, les subventions comprennent la prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des professionnels de santé, les dotations versées pour l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins, les participations à divers opérateurs de santé (institut national de la transfusion sanguine etc…) et l’aide à la télétransmission.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, en France, propose au gouvernement un rapport sur le rôle des complémentaires santé. Il a construit 4 scénarios, « de la grande sécu à la petite sécu ». Mieux encadrer ou plus libérer ? Quelle part des dépenses de santé les assureurs privés doivent-ils assumer, avec quelles marges de manœuvre ? Le HCAM doit donner une réponse fin novembre 2021, son objectif avec cette réforme est de mettre la prévention au cœur du système de santé français.


Référence